Mohon tunggu...
admin.rsjiwa@baliprov.go.id
(0366) 91073
rsjiwa.baliprov.go.id
Info :
admin.rsjiwa@baliprov.go.id
(0366) 91073
rsjiwa.baliprov.go.id
Toggle navigation
RS JIWA PROVINSI BALI
Jl. Kesumayudha No.29, Kawan, Bangli
Home
Jadwal Dokter
Pendaftaran
Pendaftaran
Form Pendaftaran Surat Keterangan
Idententitas Pasien
NIK
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-Laki
Perempuan
No Telepon
+62
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Periksa
Pendidikan Terakhir
-- Pilih --
Tidak / Belum Sekolah
SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
AKADEMI/ DIPLOMA III/S. MUDA
Universitas
Lainnya
DIPLOMA IV/ STRATA I
STRATA II
DIPLOMA I / II
STRATA III
Agama
-- Pilih --
Hindu
Islam
Kristen
Katholik
Budha
Konghuchu
Lain-Lain
Pekerjaan
-- Pilih --
Buruh Tani/ Perkebunan
PNS
TNI
Pelajar / Mahasiswa
Karyawan Swasta
Wiraswasta
Mengurus Rumah Tangga
Pensiunan/Veteran
Tidak Bekerja
Lain-lain
Kepolisisan RI
Perdagangan
Petani/ Pekebun
Peternak
Nelayan/ Perikanan
Industri
Konstruksi
Transportasi
Karyawan BUMN
Karyawan BUMD
Karyawan Honorer
Buruh Harian Lepas
Buruh Nelayan/ Perikanan
Buruh Peternakan
Pembantu Rumah Tangga
Tukang Cukur
Tukang Listrik
Tukang Batu
Tukang Kayu
Tukang Sol Sepatu
Tukang Las/ Pandai Besi
Tukang Jahit
Tukang Gigi
Penata Rias
Penata Busana
Penata Rambut
Mekanik
Seniman
Tabib
Paraji
Perancang Busana
Penterjemah
Imam Masjid
Pendeta
Pastor
Wartawan
Ustadz/ Mubaligh
Juru Masak
Promotor Acara
Anggota DPR-RI
Anggota DPD
Anggota BPK
Presiden
Wakil Presiden
Anggota Mahkamah Konstitusi
Anggota Kabinet/ Kementerian
Duta Besar
Gubernur
Wakil Gubernur
Bupati
Wakil Bupati
Walikota
Wakil Walikota
Anggota DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/ Kota
Dosen
Guru
Pilot
Pengacara
Notaris
Arsitek
Akuntan
Konsultan
Dokter
Bidan
Perawat
Apoteker
Psikiater/ Psikolog
Penyiar Televisi
Penyiar Radio
Pelaut
Peneliti
Sopir
Pialang
Paranormal
Pedagang
Perangkat Desa
Kepala Desa
Biarawati
Status Perkawinan
-- Pilih --
Kawin
Belum Kawin
Janda
Duda
Golongan Darah
-- Pilih --
O
A
B
AB
Alamat Jalan
Isikan hanya nama jalan atau daerah. Untuk nama kelurahan sampai kabupaten isikan kolom dibawah ini!.
Wilayah
-- Pilih --
Dalam Wilayah
Luar Wilayah
Provinsi
(wilayah harus diisi)
-- Pilih --
Kabupaten/Kota
-- Pilih --
Kecamatan
-- Pilih --
Desa/Kelurahan
-- Pilih --
Surat Keterangan
Upload Foto Diri 4x6 (Berwarna)
*) Format File .png .jpg .jpeg
Pilih Surat Keterangan dibawah
(bisa pilih lebih dari satu)
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA
SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
SURAT KETERANGAN SEHAT
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA
Keperluan Surat Keterangan
Tujuan Surat Keterangan
-- Pilih --
Perseorangan
Instansi
Nama Perseorangan
Alamat Perseorangan
2EF64Q
Selesai